“老人家，你的血压正常，要记得按时吃药”“感谢您们经常来，我现在的血压下来了，头也舒服了”，这是涟源市斗笠山镇卫生院基本卫生服务团队谭雪燕医生为金铃村慢病高血压患者易师傅开展每季度上门随访的一幕。

　　涟源市斗笠山镇卫生院深入开展学习贯彻习新时代中国特色社会主义思想主题教育，大力弘扬继承和发扬“敬佑生命 救死扶伤 甘于奉献 大爱无疆”新时代卫生职业精神，进一步发挥党建引领作用，统筹谋划、精心组织，将健康档案管理、慢病随访、健康教育等14项基本公共卫生服务与临床治疗服务、家庭医生签约履约整合开展。组织全科医生，对辖区居民、65岁以上老年人、慢性病患者、脱贫户、监测户、计生特殊家庭等重点人群通过上门入户，提供义诊诊疗、健康体检、慢病随访及筛查等全方位的健康活动。

　　全面核查，促见实效，由院班子分组带队，对辖区内村卫生室服务能力建设情况现场开展了核查，对核查出的问题现场进行整改，并长期坚持。核查过程中对村卫生室医保报销、门诊处方书写、村卫生室三公示、消毒监测、药品采购及零差率销售等进行了全面核查，并提出了整改落实措施，促进了村卫生室服务能力全面提升。

　　挑选组织业务能力较强、素质相对较好的村医组成中心服务团队，通过定期、定点、预约等配合乡镇卫生院对村医空白村开展医疗服务巡诊和公共卫生服务。制定工作制度和考核方案，明确工作职责，要求乡级工作人员和村医共同协作，确保完成村级基本医疗和基本公共卫生各项工作任务。加强对村医的业务培训、指导、组织管理和工作质量考核评价，将考核结果与公共卫生服务项目经费补助、巡诊医务性收入、基本药物制度补助等相挂钩，有力发挥争先创优“指挥棒”作用。

　　首先推进慢病医防深度融合，提高慢病规范管理。以高血压、Ⅱ型糖尿病等慢病患者健康服务为突破口推进慢病医防深度融合，通过35岁以上人群免费测血压、测血糖及健康体检，提高35岁以上人群高血压、Ⅱ型糖尿病发现率，并及时管理和干预；同时加强对镇村医务人员培训，切实提升慢病规范管理质量，高血压、Ⅱ型糖尿病患者规范管理率达70%；畅通慢病签约服务对象的转诊绿色通道，对控制不满意或出现并发症需要住院治疗的，开具转诊单，方便签约居民优先就诊和住院。

　　其次结合“主题教育”学习完善“主题党日”活动，提高群众就医体验。结合“深入开展学习贯彻习新时代中国特色社会主义思想主题教育”发动党员医务人员开展“送健康、送服务主题党日”活动，医务人员开展上门便民综合服务。对未体检老年人通过上门服务，提供健康体检，做好体检结果解释说明，加强个性化健康教育和指导，对于在体检中发现结果异常的，现场指导其及时转诊并做好追踪随访，老年人健康管理率达85%以上。开展义诊和健康宣教，免费开具处方药品、发放健康帮扶政策宣传卡、宣传基本医疗服务开展项目情况。

　　把推进家庭医生签约作为保障和维护群众健康的重要途径，作为方便群众看病就医的有效举措，强化组织保障，丰富服务内容，优化服务模式，为辖区居民提供连续、协同、综合的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。不断丰富履约服务内容，开展“你点单、我服务”特色医疗服务，以“敲门行动”为居民群众提供个性化健康服务，为婴幼儿、孕产妇保健护理提供上门服务等。全科门诊医生为慢性病患者开具长周期处方，有效解决慢性病患者往返医院购药频次过多、行动不便患者购药不及时等问题。

　　在稳定签约数量、巩固覆盖面的基础上，把工作重点向提质增效转变，运用信息化手段与居民开展面对面签约工作，做到“签约一人、履约一人、做实一人”，不断提高居民对家庭医生签约服务政策知晓率。三是对于脱贫人口和乡村振兴脱贫户、监测户中患有慢性病的患者，统筹考虑患者的健康情况，力争在一次门诊服务中满足患者诊疗需求，提升服务效率，家庭医生知晓率、OB电竞服务满意度达95%。

　　涟源市斗笠山镇中心卫生院院长袁斌表示：围绕全人群、全周期、全方位健康服务，在拓展服务主体、优化服务方式、完善服务模式方面下功夫，以家庭医生服务点为工作切入点，完善网格设置、优化巡诊服务，打通群众就医的“最后一公里”。